Evaluation and improvement of the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy

Roderic Mòbil

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Evaluation and improvement of the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy

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dc.contributor.advisor Merino Sanjuán, Matilde
dc.contributor.advisor Climente Martí, Mónica
dc.contributor.advisor Gómez-Pastrana Durán, David
dc.contributor.author Chorro Marí, Verónica
dc.contributor.other Facultat de Farmàcia es_ES
dc.date.accessioned 2017-10-11T07:37:35Z
dc.date.available 2017-10-12T04:45:06Z
dc.date.issued 2017 es_ES
dc.date.submitted 20-07-2017 es_ES
dc.identifier.uri http://hdl.handle.net/10550/61355
dc.description.abstract 1.Antecedentes. La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad conocida desde la edad media, aunque durante esa época no estaba descrita como tal sino más bien como un hechizo maligno. En 1943, Farber propuso el término mucoviscidosis y este término se sigue utilizando en la actualidad. La FQ es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva grave más frecuente en la población blanca, con una incidencia en Europa que oscila entre 1:1.353 en Irlanda y entre 1:25.000 en Finlandia, y una frecuencia de portadores de 1 por cada 2527. Es una enfermedad de las células epiteliales exocrinas, que se caracteriza por la producción de un moco espeso y viscoso que obstruye los conductos del órgano donde se localiza. Aunque puede afectar a la mayoría de los órganos, los más dañados son el páncreas y el pulmón, siendo la enfermedad pancreática o pulmonar la mayor causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. El gen de la FQ ha sido el primer gen humano aislado sin conocer la proteína para la que codificaba, ni disponer de claves citogénicas que permitiesen un avance rápido en su identificación. La FQ está causada por las mutaciones en el gen CFTR , , AMPc /PKA-dependiente, que codifica para una proteína conocida como CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que actúa como canal principal del cloro de la membrana e influye en otros iones (calcio, sodio, etc.) y suele localizarse en la membrana apical del epitelio secretor de las glándulas mucosas de vías aéreas, digestivas y reproductoras, y en las serosas del sudor y saliva. La alteración del transporte de electrolitos, principalmente del transporte de cloruro, es la anomalía principal de la FQ, conllevando a secreciones en diversos órganos excesivamente espesas y deshidratadas, provocando la obstrucción de los conductos del páncreas, glándulas salivares, epidídimo, intestino, bronquios y bronquiolos principalmente. La formación de esas secreciones anormalmente espesas es el resultado final de un flujo alterado de iones de cloruro y de sodio, además del agua que les acompaña . Cada persona hereda un gen CFTR del padre y otro de la madre, siendo una enfermedad recesiva que solo se desarrolla cuando existen mutaciones perjudiciales en los dos genes CFTR. Se han descrito casi dos mil mutaciones del gen CFTR en la base de datos de mutaciones de CFTR a disposición pública (https://www.cftr2.org/) y más de 1550 son causantes de enfermedad. Desgraciadamente, el conocimiento actual es incompleto ya que se siguen descubriendo nuevas mutaciones del gen CFTR. Gracias a los avances de la ciencia realizados durante el siglo XX (que han permitido mejorar el conocimiento de la fisiopatología de la FQ) y al cuidado multidisciplinar que reciben los enfermos, la supervivencia de los pacientes con FQ en la actualidad supera los 40 años de edad, cuando a mediados del siglo pasado, la edad media de supervivencia no superaba el año de vida. Los pilares del tratamiento de la FQ se basan en la nutrición, fisioterapia respiratoria, ejercicio físico, y utilización de medicamentos destinados a paliar la sintomatología y a tratar deficiencias, como las de vitaminas y enzimas pancreáticas, a mejorar el aclaramiento de la vía aérea, o a actuar de forma profiláctica en las infecciones pulmonares como ocurre con el uso de antibióticos. Los tratamientos farmacoterapéuticos que reciben los niños con FQ en Inglaterra se basan en: mucolíticos nebulizados para mejorar el aclaramiento de la vía aérea y oral en el tratamiento y prevención del síndrome de obstrucción intestinal distal; antiinfecciosos nebulizados, por vía intravenosa y oral; nutritivos de enzimas pancreáticos, principalmente vitaminas liposolubles y suplementos de iones como sodio y calcio; agonistas de los receptores beta (broncodilatadores); insulinas cuando se desarrolla diabetes causada por FQ y por el uso de fármacos antiinflamatorios; gastrointestinales para acelerar la motilidad intestinal en el reflujo, evitar exceso de mucosidad en el aparato digestivo y para prevenir el síndrome de obstrucción intestinal distal; moduladores de la proteína CFTR (solo en determinados pacientes y a partir de una cierta edad). En Inglaterra existe amplia experiencia en la integración del farmacéutico clínico como parte del equipo multidisciplinar que atiende a los pacientes. El farmacéutico pediátrico es, en efecto, una figura clave en el equipo de pase de visita a los enfermos ingresados en planta y participa en las decisiones clínicas encaminadas a optimizar el tratamiento farmacoterapéutico que recibe al paciente y a mejorar el grado de conocimiento que este tiene de su tratamiento y de su enfermedad, lo que contribuye por una parte a que los pacientes aumenten el grado de adherencia del tratamiento farmacoterapéutico que reciben y por otra a que se facilite, de forma temprana, la identificación de problemas relacionados con la medicación, tanto reales como potenciales. En los niños con FQ, además de la propia complejidad inherente al paciente pediátrico, se suman otros factores que aumentan todavía más la complejidad de la farmacoterapia, tales como las múltiples potenciales interacciones farmacocinéticas o la limitada disponibilidad de formas farmacéuticas adecuadas para su administración en niños, lo que requiere el uso frecuente en este grupo de pacientes de fármacos no aprobados para su uso, con el consiguiente riesgo de errores en el proceso de prescripción. Todo lo anterior justifica la participación activa del farmacéutico clínico en el equipo interdisciplinar, trabajando de forma descentralizada en las áreas clínicas e interactuando diariamente con los pacientes y familiares, con el personal médico y de enfermería, y cuando se requiere, con fisioterapeutas, psicólogos y dietistas. El objetivo de la atención farmacéutica proporcionada por el farmacéutico clínico integrado en el equipo multidisciplinar es contribuir a alcanzar resultados terapéuticos predefinidos que mejoren la calidad de vida del paciente y minimizando los riesgos inherentes al uso de los medicamentos . Con la publicación en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM), To ERR is Human: Building a safer Health System129, se despertó en las instituciones sanitarias el ánimo de proteger al paciente y desde ese momento las publicaciones científicas relacionadas con la seguridad clínica del paciente, entre ellas, las que evalúan los errores de medicación, incrementó considerablemente. En este sentido, el estudio desarrollado en España sobre los efectos adversos vinculados con la hospitalización (ENEAS) concluye que la incidencia de efectos adversos durante el periodo del estudio fue de un 8.4%, siendo los medicamentos responsables del 37% de los casos y en la mitad de ellos estos eran prevenibles86. Una cultura de seguridad es indispensable en un ambiente hospitalario, en donde se debe compartir el conocimiento de errores, reales o potenciales, con el fin de evitar que alcancen al paciente. El National Patient Safety Agency (NPSA) presenta los pasos necesarios para conseguir una organización más segura donde el paciente es el centro de atención de seguridad83. Estos pasos están dirigidos a crear una cultura de compartir y comunicar abiertamente los errores con el fin de aprender de ellos, integrando sistemas de gestión de riesgos, de análisis de las causas y factores contribuyentes al error de medicación, con el fin de proponer las soluciones que se estimen necesarias para mitigar el riesgo de que el mismo error vuelva a ocurrir. En la práctica clínica, un error es un fallo que causa o que podría causar daño a los pacientes tanto por práctica clínica realizada incorrectamente o por práctica clínica omitida. Según la FDA, el error de medicación es aquel evento prevenible que podría causar o que genera un uso inapropiado del medicamento, mientras la medicación está en manos del profesional sanitario, del paciente o del consumidor. La prescripción y la administración de medicamentos son dos procesos integrados en la cadena farmacoterapéutica que tienen implícito un riesgo de error de medicación elevado. Varias organizaciones han adoptado el concepto de los 5 parámetros que deberían cumplirse en una prescripción médica (5 rights) para considerarla de calidad: Right patient, Right drug, Right dose, Right route, Right time . Desde la experiencia clínica diaria en plantas de hospitalización de pediatría es importante añadir un parámetro adicional, la forma farmacéutica, y adoptar en los estudios de medicación realizados en pacientes pediátricos la necesidad de que las prescripciones reflejen de forma correcta los seis parámetros arriba indicados. Con el fin de conocer y entender cómo ocurren y cómo se pueden prevenir los errores, se requiere disponer de una clasificación clara de los mismos. La tipificación de los errores de medicación realizada en esta Memoria se basa en dos tipos: cometidos (cuando se comete un error) u omitidos (cuando se omite cualquier parámetro imprescindible para considerar una prescripción de calidad). Y a su vez, estos se subdividen atendiendo al parámetro evaluado: fármaco, dosis, vía de administración, frecuencia, duración del tratamiento y forma farmacéutica. Las causas de los errores definidas en los 7 pasos de la NPSA se pueden aplicar en cualquier disciplina. Así pues, las causas de los errores de medicación pueden clasificarse como educacionales, comunicativas, tecnológicas, organizativas o humanas. De esta manera, conociendo las causas de los errores y haciendo el esfuerzo de crear una cultura de seguridad se podría alcanzar el objetivo de prevenirlos. Los 7 pasos para la seguridad del paciente se resumen en los siguientes: Paso 1: crear una cultura de seguridad. Paso 2: liderar y dar soporte al personal. Paso 3: integrar la actividad en un manejo de riesgo con el fin de asesorar lo que ha fallado. Paso 4: promocionar la comunicación de los errores. Paso 5: involucrar al paciente y al público, siendo abiertos y honestos respecto al error. Paso 6: aprender y compartir/difundir las lecciones de seguridad, hacienda análisis en modo de fallo. Paso 7: implementar soluciones para prevenir daño. Respecto a la calidad y seguridad de la prescripción en niños con FQ, es necesario tener en cuenta que la prescripción es el primer paso documentado de una serie de procesos que ocurren hasta que el medicamento se administra al paciente. En el sistema de salud inglés se dispone de múltiples fuentes de prescripción. Además, la documentación que se maneja en cada una de ellas es compleja en sentido logístico, pues los niños, y una gran mayoría de enfermos crónicos, no asumen el gasto de la medicación o de los tratamientos que reciben. Así pues, quienes financian los tratamientos crean sus propias redes para controlar el gasto y optimizar los tratamientos de la mejor manera posible. En consecuencia, la medicación que disponen los pacientes de FQ puede provenir de una oficina de farmacia dispensada en atención primaria, o de una farmacia externa anexa a pacientes externos en el hospital (secundaria), de un servicio a domicilio o desde el hospital mientras el paciente está ingresado. De esta manera la conciliación de la medicación que reciben estos pacientes, afectados de patologías crónicas, siempre polimedicados y de alto coste para el sistema de salud, en el ingreso hospitalario, es un reto. Cuando un paciente requiere una asistencia que conlleva un cambio de nivel asistencial (por ejemplo: el paciente requiere un ingreso hospitalario, o el paciente ingresado cambia de planta médica, entre otros) está más expuesto a errores de medicación. Si a este hecho se añade el factor pediátrico (dosis ajustada por peso/edad, distintas formas farmacéuticas con distinta biodisponibilidad, etc.) y una enfermedad crónica, que tiene patologías asociadas tratadas todas ellas con diferentes fármacos, la probabilidad de errores de medicación se incrementa y puede alcanzar un alto valor cuando la frecuencia de ingresos hospitalarios de los pacientes para recibir tratamiento por vía intravenosa es elevada. Estas circunstancias ponen de relieve la importancia de disponer para este grupo de pacientes de una prescripción médica al alta hospitalaria de elevada calidad, ya que este documento debería ser el de referencia para el paciente además de garantizarle una farmacoterapia segura y de calidad. 2. Objetivos. Objetivo general: Mejorar la calidad de la prescripción al alta hospitalaria en el paciente pediátrico diagnosticado de fibrosis quística que ingresa para tratamiento intravenoso mediante la utilización de indicadores de seguridad. Para ello el estudio se ha realizado en dos periodos, uno retrospectivo y otro prospectivo, teniendo en cada uno de los periodos los siguientes Objetivos específicos Fase retrospectiva: Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en las prescripciones al alta hospitalaria validadas por el farmacéutico. Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en los informes médicos emitidos en el alta hospitalaria. Identificar, tipificar y analizar las causas de los errores de medicación detectados con mayor frecuencia. Proponer recomendaciones de mejora a los profesionales implicados y diseñar estrategias para implementar dichas recomendaciones en la práctica asistencial. Fase prospectiva: Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en el ingreso hospitalario de los pacientes. Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en las prescripciones al alta hospitalaria tras validación por el farmacéutico. Evaluar el impacto de las recomendaciones de mejora realizadas. 3. Material y Métodos 3.1. Pacientes, criterios de inclusión y ámbito del estudio. Pacientes pediátricos diagnosticados de FQ que ingresan en la planta de respiratorio del hospital Royal London para recibir antibioticoterapia intravenosa. El hospital de estudio es uno de los Hospitales del Sistema de Salud Publico del grupo Barts Health NHS. La propuesta de estudio se valoró y autorizó por la unidad de efectividad clínica de Barts Health NHS Trust (el número de identificación del estudio otorgado fue: 7080). 3.2. Fases del estudio. Una primera fase retrospectiva de dos años de duración, desde Enero de 2013 a Diciembre de 2014. Una fase de presentación de resultados al Departamento de Neumología infantil del Royal London Hospital destinada a definir y acordar estrategias de mejora (3 meses de duración). Una fase prospectiva realizada desde mayo a diciembre de 2016 (8 meses). 3.3. Fuentes de información. A continuación se resumen las siete fuentes de información utilizadas para realizar el estudio: EPR, referente a “electronic patient’s records”, donde se encuentra la prescripción electrónica utilizada al alta hospitalaria durante los años 2013 y 2014. Informe médico de alta, documento de texto donde se explican los acontecimientos ocurridos durante la estancia del paciente en el hospital (motivo de ingreso, tratamiento recibido, gérmenes identificados, espirometría, etc.) y el listado de medicamentos al alta. El informe de alta se refiere a las siglas DL, correspondientes a “discharge letter”. CRS, las siglas se refieren a “clinical record system”, donde se encuentra la prescripción electrónica utilizada al alta hospitalaria durante el periodo del estudio prospectivo. SCR, se refiere a “summary care records”, es la prescripción electrónica de Atención Primaria que realiza el médico de cabecera. PODs, siglas utilizadas para “patient’s own drugs”, la medicación del paciente, que en Inglaterra por ley debe de tener una etiqueta con la información de lo que se ha prescrito, a quién, cuando, por quién, dónde e instrucciones de cómo y cuándo preparar, administrar o tomar la medicación. Hoja de tratamiento hospitalario, donde se prescribe la medicación que el paciente debe de recibir mientras está ingresado (referente a drug chart). Prescripciones del servicio a domicilio, que es un servicio contratado por el hospital con el fin de reducir el coste de los fármacos utilizados en FQ más caros, generalmente antibióticos nebulizados. 3.4. Variables estudiadas. Se estudiaron un total de 30 variables, algunas comunes en ambas fases del estudio y otras exclusivas de una fase u otra. La tabla siguiente resume las variables estudiadas. Tabla 1. Variables estudiadas: denominación y fase en la que se estudian. Variables relacionadas con Numeración y denominación de la variable Fase análisis de la variable: Retrospectiva (R) Prospectiva (P) El paciente 0- Número hospitalario R,P 1- Edad R,P 2- Género R,P 3- Número de patologías asociadas R,P 4- Tipo de patologías asociadas R,P 5- Si la lengua materna de los padres es inglés P 6- Si el niño vive con ambos padres P La estancia hospitalaria 7- Motivo de ingreso R,P 8- Número de días de estancia hospitalaria R,P 9- Día de la semana del ingreso P 10- Día de la semana del alta R,P La farmacote-rapia 11- Documentación de peso R,P 12- Documentación de alergias R,P 13- Coincidencia de alergias documentadas en Atención Primaria P 14- Tipo de fármacos R,P 15- Medico prescriptor R,P 16- Farmacéutico que valida la prescripción R,P 17- Cargo o experiencia del farmacéutico R,P 18- Existencia del informe de alta R 19- Fecha del día de alta R 20- Número de discrepancias en el informe de alta respecto a EPR R 21- Número de fármacos prescritos R,P 22- Número de fármacos prescritos con nombre comercial R 23- Prescripción desde Atención Primaria de tratamientos nebulizados de alto coste P Las estrategias de mejora. 24- Número fuentes de información para reconciliar medicación P 25- Número de tarjetas recordatorias para prescripción al alta P 26- Número de intervenciones farmacéuticas y tipo P 27- Número de intervenciones farmacéuticas aceptadas P 28- Número de altas previamente listadas por el técnico de farmacia P 29- Necesidad de comunicarse con Atención Primaria P 30- Comunicación realizada P EPR: Electronic prescription used in the retrospective fase. 3.5. Oportunidades de mejora. Las oportunidades de mejora (OM) (I.O, para las siglas de “improvement opportunities”) se definieron como cualquier circunstancia que causa o que podría causar un error de medicación alcanzando o dañando al paciente debido a información incorrecta o a la falta de información que se produce durante el proceso de prescripción. Las I.O se analizaron en ambas fases del estudio en la prescripción electrónica al alta. Además, en la fase retrospectiva se analizaron en el informe médico de alta hospitalaria (DL) y en la etapa prospectiva en la conciliación de tratamientos realizada al ingreso. La clasificación de las OM se realizó según si se trataba de errores relacionados con el procedimiento de prescripción (omisión del peso, las alergias o la firma del prescriptor); o si se trataba de errores de medicación, por información incorrecta u omitida en alguno de los seis parámetros considerados imprescindibles en una prescripción segura y de calidad. 3.6. Errores de medicación. Los errores de medicación (ME) se definieron como cualquier incidente que podría causar o que causó daño al paciente por el uso inapropiado de fármacos debido a una prescripción incorrecta o incompleta, durante la estancia hospitalaria o al alta a domicilio. La tipificación de los ME se resume en el capítulo de antecedentes y se describe en la siguiente Tabla 2. Tabla 2. Descripción de tipos y subtipos de errores de medicación. Cometidos: información incorrecta en la prescripción Omitidos: omisión de la información Fármaco Incorrecto. Continúa el tratamiento cuando se debería de haber parado. Interacciones o problemas de absorción entre dos o más fármacos prescritos conjuntamente, que afectan la eficacia o pudiendo causar problemas de medicación (por ejemplo itraconazol junto con inhibidores de la bomba de protones,). El nombre del fármaco prescrito en EPR no aparecía en la carta del informe de alta (DL) o viceversa. La farmacoterapia regular del paciente no estaba prescrita (antibióticos nebulizados, insulinas, etc). Evidencia en la que el paciente debería de tener terapia de rescate prescrita en primaria. Dosis Dosis se prescribía en volumen o con unidades erróneas (se excluyo en estos casos: AquADEKs®, Sytron® y Lactulosa). Cuando la dosis por edad/peso prescrita era un 20% mayor o menor del que correspondía. Dosis o unidades omitidas en la prescripción. Dosis que indicaran “Tómelo como lo he indicado”. Se excluyo las pancreatininas enzimáticas y pomadas o medicación que no tenía que ver con FQ o alguna de las patologías asociadas del niño/a. Frecuen-cia Cualquier frecuencia mayor o menor del 20% de lo que se esperaría para la edad/peso. Frecuencia omitida o indicado “cuando lo necesite” pero sin indicar la posología máxima diaria que se puede administrar. Duración La duración prescrita era incorrecta. Antibióticos orales o nebulizados o cortisona estaban prescritos sin indicar el tiempo de tratamiento. Nueva medicación prescrita sin indicar una fecha de revisión del fármaco. Forma farmacéutica Forma farmaceútica incorrecta. Formulación no accesible para el paciente. Existían preparaciones más económicas que el paciente podría tomar. Formulaciones inconsistentes para un mismo niño. Prescripción de pastillas en niño en el que se conoce que no las puede tragar No se indicaba la presentación farmacéutica y existen varias comercializadas (referente a soluciones orales). Ausencia de prescripción de tratamiento nebulizado, inhalador o insulina. Vía admi-nistracion Si era incorrecto. Si era inconsitente con otros fármacos prescritos que normalmente utilizarían la misma vía. Cuando se había omitido. EPR: Electronic prescription used in the retrospective fase; DL: Discharge letter 3.6.1. Causas y gravedad de los errores Las causas de los errores se dividieron en 5 categorías: Tecnológicas. Oganizativas (del Sistema de salud). Comunicativas. Educativas (al personal sanitario o al paciente y/o cuidador). Humanas. La gravedad de los errores se clasificó según la escala de gravedad definida en el método de atención farmacéutica IASER©. Este método utiliza una escala tipo Likert en la que se otorgan cinco valores de escala ordenados de menor, cuando la gravedad del error no causaba daño de signos vitales pero se requirió monitorización (1), a mayor gravedad (5) en el que el error causa la muerte del paciente. 3.7. Conciliación de tratamientos Se evaluó en el ingreso hospitalario durante la etapa prospectiva del estudio y al alta hospitalaria en ambas fases del estudio. Se analizó la existencia o no de discrepancias (al ingreso y al alta) y en caso de que las hubiera se investigó si estaban justificadas o no. Cuando las discrepancias no estaban justificadas se consideraron errores de medicación (también llamados errores de conciliación). 3.8. Estrategias de mejora y acciones de seguridad. Los resultados obtenidos en la fase retrospectiva del estudio se presentaron al Departamento de Neumología infantil del Royal London Hospital y con el objetivo de mejorar la calidad de la prescripción al alta de los pacientes de estudio se definieron y acordaron las siguientes estrategias: 1. Elaborar el informe médico de alta hospitalaria a partir de la prescripción electrónica al alta realizada por el médico y validada por el farmacéutico. 2. Diseñar una tarjeta destinada a añadirse a la hoja de tratamiento en la que se incluyeran los errores detectados con mayor frecuencia en la fase retrospectiva del estudio. 3. Realizar la conciliación de medicamentos en el ingreso hospitalario de los pacientes utilizando un mínimo de tres fuentes de información. 4. Monitorizar las intervenciones realizadas por el farmacéutico durante la estancia hospitalaria de los pacientes que estaban documetadas en la hoja de tratamiento (drug chart). 5. Incorporar personal de refuerzo (técnico de farmacia) en el proceso de la validación técnica de la prescripción médica al alta hospitalaria. 6. Comunicar al equipo multidisciplinar de Atención Primaria los cambios requeridos en el tratamiento farmacoterapéutico de los pacientes durante la estancia hospitalaria que implicaran una modificación de la prescripcion de primaria. 3.9. Indicadores de calidad. Los indicadores de calidad se diseñaron para evaluar la calidad de la prescripción al alta (fases retrospectiva y prospectiva) así como para evaluar el impacto de las acciones de mejora implantadas en la fase prospectiva del estudio. Estos indicadores se crearon considerando la medicación necesaria, para que los órganos afectados con mayor frecuencia en los pacientes con FQ estuvieran tratados correctamente de acuerdo a su situación clínica, con dosis individualizadas óptimas según edad/peso. Se definieron 19 indicadores de calidad: unos característicos de la prescripción al alta hospitalaria que se evaluaron y compararon en ambas etapas del estudio (1-11) y otros exclusivos de la fase retrospectiva: los relacionados con aspectos administrativos de la DL (12-13) o los de la fase prospectiva: los relacionados con las acciones de mejora (14-18). El indicador 19 es un indicador de calidad global de la prescripción que se fundamenta en los 5 parámetros que debería reunir una prescripción para considerarla de una calidad óptima, además de un sexto que se ha considerado muy importante en la población pediátrica, la forma farmaceutica (6-11). La nomenclatura utilizada para los indicadores de calidad, los valores considerados como estándar en este estudio y las fases del estudio en las que se han evaluado se resumen en la siguiente Tabla 3 (ver también las Tablas 3.6-3.9). Tabla 3. Descripción de los indicadores de calidad con su valor estándar y fase del estudio se aplicaron. Indicador calidad; Qi (descripción) Valor Standard (%) Retrospectivo (R) Prospectivo (P) Qi 1 (identidad) 100 R, P Qi 2 (peso registrado) 80 R, P Qi 3 (alergias registradas) 80 R, P Qi 4 (vitaminas prescritas) 80 R, P Qi 5 (enzimas pancreáticos prescritos) 80 R, P Qi 6 (fármaco) 90 R, P Qi 7 (dosis) 90 R, P Qi 8 (frecuencia) 90 R, P Qi 9 (forma farmacéutica) 90 R, P Qi 10 (vía de administración) 90 R, P Qi 11 (duración) 90 R, P Qi 12 (informe de alta) 80 R Qi 13 (fecha/retraso informe de alta) 80 R Qi14 (reconciliación al ingreso, variable 24) 80 P Qi 15 (cartilla recordatoria, variable 25) 80 P Qi 16 (intervenciones aceptadas, variable 27) 80 P Qi 17 (técnico farmacia, variable 28) 60 P Qi 18 (comunicación con primaria, variable 30) 80 P 〖Q_i〗_19^(EPR or CRS) (calidad y seguridad global) 50 R, P EPR, CRS: prescripción electrónica en la fase retro y prospectiva respectivamente. 3.10. Análisis estadístico En el proceso de recogida y análisis de datos se ha utilizado el programa Excel 2013®. Para comparar las proporciones se han utilizado las pruebas estadísticas Chi cuadrado y para conocer la magnitud de la diferencia se calculó el Odds ratio o el riesgo relativo. Las variables continuas se compararon con las pruebas estadísticas t student o ANOVA. Se ha considerado significación estadística cuando p<0.05. 4. Resultados La población incluida en ambas fases del estudio no presentó diferencias estadísticamente significativas en género, edad, tiempo de estancia hospitalaria, número de fármacos prescritos al alta, días de la semana de alta y la mayoría de patologías asociadas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la enfermedad hepática como patología asociada (p=0.0255) y en el motivo de ingreso de los pacientes incluidos en las dos fases del estudio, donde el ingreso por exacerbación fue del 45.00% en la fase retrospectiva y del 63.63% en la fase prospectiva (p=0.027). Se encontraron más niñas ingresadas para recibir tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, siendo esta proporción niño/niña significativa en ambas fases del estudio (p<0.001 en la retrospectiva y p=0.030 en la prospectiva). En la fase retrospectiva se comparó el sistema electrónico de prescripción al alta (EPR) y uno de texto libre (informe de alta). La detección de oportunidades de mejora de prescripción fue significativamente mayor en el sistema de texto libre al valorar el porcentaje del número de episodios de alta (p<0.001). Al comparar las OM en ambas fases del estudio se detectaron de forma significativa menor porcentaje de pacientes y de altas con OM en la fase prospectiva. Sin embargo, el porcentaje de fármacos prescritos con OM fue significativamente mayor en la fase prospectiva. Al analizar las tasas de OM por paciente y por alta no se encontraron diferencias significativas entre los dos periodos aunque la tasa de OM analizada en base a cien fármacos prescritos, sí fue significativamente mayor en la fase prospectiva (p<0.001). El porcentaje de altas validadas por el farmacéutico tuvo menos OM en el estudio prospectivo (81.18% en la fase retrospectiva y 52.00% en la fase prospectiva, p<0.001). En la fase retrospectiva el porcentaje global (cometidos y omitidos) de errores de medicación detectados en la prescripción electrónica al alta hospitalaria (EPR), fué similar (47% omitidos y 53% cometidos), destacando el subtipo de errores cometidos mas frecuentes los de dosis (43.59%) y errores omitidos de fármaco (40%). Mientras que los errores de medicación encontrados en el informe de alta fueron mayoritariamente por omisión (84% omitidos vs 17% cometidos), sobresaliendo los errores de dosis como errores cometidos en un 47.27% y errores de omisión de forma farmacéutica en un 35.97%. Al comparar los errores encontrados en la prescripción electrónica al alta de la fase prospectiva con la del periodo retrospectivo (EPR), se encontraron menos errores de fármaco, dosis, duración/clarificación de tratamiento en la fase prospectiva (p<0.001). Asímismo, los errores de forma farmacéutica fueron ligeramente menores en la fase prospectiva del estudio. Sin embargo, la frecuencia de error de vía de administracion fue menor en la fase retrospectiva (p<0.001). Respecto al subtipo de errores comparando ambas fases de estudio, los errores cometidos fueron más frecuentes en la fase retrospectiva (p<0.05), pero los de omisión lo fueron en la prospectiva (p<0.05), principalmente por omisión de la vía de administración. La causa más probable de error en la fase retrospectiva del estudio podría atribuirse a la organización del Sistema, mientras que en la fase prospectiva la causa más probable de error puede tener origen tecnológico. Los errores de medicación detectados en la fase prospectiva al ingreso fueron principalmente por omisión de fármacos y dosis incorrecta. Respecto a las estrategias de mejora y de seguridad implantadas en la fase prospectiva previas a la prescripción de alta: Todas las hojas de tratamiento tuvieron incorporadas la cartilla recordatoria (prompt card). Se encontraron oportunidades de mejora al ingreso hospitalario en la hoja de tratamiento en un 65.45% de los casos y en un 70.91% en la prescripción de atención primaria. Se observaron un total de 134 intervenciones documentadas en las hoja de tratamiento, mayoritariamente de tipo correctivo de modificación de dosis, aceptandose un 98.53% de ellas. El valor de los indicadores de calidad global de la prescripción al alta durante la fase retrospectiva del estudio fue 22% para la prescripción electrónica (EPR) y 9.21% para el informe de alta (DL). Este indicador alcanzó el valor de 41.82% en la fase prospectiva (CRS) (p=0.010). No se alcanzó en ninguna de las fases del estudio el valor predefinido como estándar de calidad de la prescripción (50%). Los indicadores de calidad de la prescripción que mejoraron significativamente en la fase prospectiva fueron los de fármaco (Qi 6), dosis (Qi 7), frecuencia (Qi 8), vía de administración (Qi 10) y duración de tratamiento (Qi 11), (p<0.05). A continuación, en la siguiente figura se resumen los valores de los indicadores de calidad obtenidos en ambas fases del estudio. Figura 1. Valores de los indicadores de calidad. es_ES
dc.format.extent 327 p. es_ES
dc.language.iso en es_ES
dc.subject quality es_ES
dc.subject discharge es_ES
dc.subject prescription es_ES
dc.subject cystic es_ES
dc.subject fibrosis es_ES
dc.subject evaluation es_ES
dc.subject improvement es_ES
dc.title Evaluation and improvement of the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy es_ES
dc.type info:eu-repo/semantics/doctoralThesis es_ES
dc.description.abstractenglish Background Cystic Fibrosis (CF) is a complex disease that requires multiple pharmaceutical treatment. Patients come to hospital to receive intravenous (IV) therapy as part of their optimisation therapy and part of their regular treatment is amended during their stay. At discharge time, the regular medication patients are on need to be mostly continued and there might be other therapies introduced that need assessment. The role of pharmacists caring for these patients has been documented, but no evaluation of revalidating discharge prescriptions and evaluation of potential interventions has occurred to date. Objective To evaluate and improve the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy. Methods The study took place at the Royal London Hospital for Children, Barts Health NHS Trust. Consent by the Clinical Effectiveness Unit was granted. The type of the study was ambispective observational with two years of retrospective phase and eight months prospective period. Inclusion criteria were paediatric CF patients admitted to respiratory ward to receive IV antibiotic therapy. Variables related to patient, to hospital stay and to drug therapy were defined. Discrepancies in drug therapy were assessed, and when the discrepancies were not justified then, these were considered medication errors. The medication errors were classified in 6 types: drug, dose, frequency, duration, pharmaceutical form and route of administration. A subtype of errors was also defined as omitted or committed error. After analysing the results obtained in the retrospective phase of the study, improvement strategies and safety actions were agreed and implemented to take place during the prospective phase. The quality of the prescription was evaluated through quality indicators defined. Results Tables 1 and 2 summarise the results obtained in the discharge errors found during the retrospective and prospective period with statistical analysis. The global quality indicator in the retrospective phase had a value of 22 whilst in the prospective phase the value obtained was 41.82, with statistically significance differences (p=0.0095), although not achieving the defined value of quality achieved of 50. Discussion During the study there was a change of the computer system for discharge prescriptions. The evaluation was made by the same investigator in all cases, hence confounding factors were minimal. The new computer system had not been designed by clinical experts in paediatrics and prompt alerts to improve the prescribing system were not exploited, hence omission errors were the main cause of errors prospectively. The percentage of committed errors detected prospectively was less, indicating that the improvement strategies and safety actions introduced had an impact in the final results of the quality of the prescription. However, there was a high number of omitted errors found caused by technological aspects. If the computer system used in the prospective period had been the same as the one used in the retrospective phase, the likelihood of the percentage of errors would have been decreased as the new system lacked of a prompting alert for omitted information. Conclusions The deeper participation of the pharmacy team in the multidisciplinary team improve the optimisation of patient’s pharmacotherapy. The quality of the discharge prescription shows an improvement in the quality despite not achieving the standard value defined. es_ES
dc.embargo.terms 0 days es_ES


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Roderic Mòbil